Czy COVID-19 jest groźniejszy dla astmatyków?

Badania nie wykazały, że COVID-19 jest groźniejszy dla osób chorujących na astmę. Choroba ta może mieć cięższy przebieg, gdy astma jest źle kontrolowana, dlatego ważne jest, aby osoby z astmą stosowały się do wskazówek lekarza i przyjmowały zalecane leki. Dane wskazują nawet, że dobra kontrola astmy może zmniejszać ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2 oraz może sprawiać, że COVID-19 będzie przebiegać łagodniej.

Wirus Sars-CoV-2 został zidentyfikowany pod koniec 2019 roku, a w marcu 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię powodowanej przez niego choroby COVID-19. 

Po prawie dwóch latach doświadczeń z tą chorobą wiemy już o niej sporo, między innymi to, że niektóre posiadane przez pacjentów choroby współistniejące powodują cięższy przebieg COVID-19 i gorsze rokowania. Pacjenci z tymi chorobami częściej trafiają do szpitala, na odziały intensywnej opieki medycznej oraz częściej umierają.

Do tych chorób należą między innymi nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby układu krążenia, choroby nowotworowe czy otyłość. 

Ponieważ astma zaliczana jest to najbardziej rozpowszechnionych chorób zapalnych płuc na świecie, a COVID-19 powoduje objawy głównie ze strony dróg oddechowych, pojawiły się podejrzenia, że może istnieć związek między astmą a przebiegiem tej choroby. Czy tak jest rzeczywiście?

Co to jest astma?

Astmę charakteryzuje przewlekły stan zapalny dróg oddechowych, któremu towarzyszy ograniczenie przepływu powietrza, co objawia się w postaci ataków kaszlu, ciężkiego świszczącego oddechu, duszności i uczucia ściskania w klatce piersiowej. Wyróżnia się kilka rodzajów astmy, między innymi astmę alergiczną, niealergiczną, dziecięcą, dotyczącą osób otyłych oraz osób starszych czy astmę zawodową.

Przyczyną astmy jest reakcja alergiczna typu II (cytotoksyczna), podczas której limfocyty produkują cytokiny pobudzające wytwarzanie immunoglobuliny E przez limfocyty B. Gdy pojawia się przewlekłe zapalenie, następuje nadprodukcja śluzu i zwężenie dróg oddechowych. W odpowiedzi na różne bodźce, na przykład alergeny, następuje skurcz mięśni gładkich oskrzeli, który zwęża drogi oddechowe. Gdy stan zapalny postępuje, pojawia się nadprodukcja śluzu i przerost mięśniówki gładkiej.

Astma może być to efektem reakcji na czynniki zewnętrzne, takie jak alergeny, substancje drażniące, wysiłek fizyczny albo zmiany temperatury.

Szacuje się, że astma może dotyczyć nawet 4,4 procent światowej populacji, ale nie we wszystkich krajach częstość jej występowania jest taka sama. W Chinach czy Wietnamie wynosi 2 procent, tymczasem w Australii - aż 21 procent.

W wielu krajach astma stanowi poważny problem, w USA co roku 12 milionów osób doświadcza jej zaostrzenia, jedna czwarta z nich z tego powodu trafia do szpitali.

Osoby chorujące na astmę stosują leki hamujące przebieg tej choroby, które zmniejszają stan zapalny dróg oddechowych i powodują, że zaostrzenia zdarzają się rzadziej. W przypadku “ataku” astmy stosowane są środki doraźne, rozszerzające oskrzela.

Zaostrzenie astmy często może być spowodowane infekcjami dróg oddechowych wywołanych przez wirusa grypy, rhinowirusy czy koronawirusy. Podejrzewano o takie zaostrzenie także wirusa Sars-CoV-2. 

Czy osoby z astmą są bardziej narażone na zachorowanie na COVID-19? 

Pytanie to wynikało z faktu, że obraz kliniczny ostrej fazy i przebieg COVID‑19 zależą od interakcji wirusa SARS‑CoV‑2 z komórkami na różnych poziomach układu oddechowego. 

Z tego powodu wyrażane były obawy, że pacjenci z takimi chorobami jak choroby alergiczne, astma i POChP będą w grupie ryzyka, jeśli chodzi o zarażenie się tym wirusem, wystąpienie choroby COVID-19 oraz jej ciężki przebieg. 

Okazało się, że jeśli chodzi o astmę badania tego nie potwierdzają. Pierwsze badania na ten temat prowadzone były w Chinach i wykazały one, że astma i choroby alergiczne nie zwiększały ryzyka zachorowania na COVID-19. 

Późniejsze badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii udowodniły, że wśród osób chorujących na COVID-19 jest dużo astmatyków. Natomiast badania realizowane w innych krajach wykazywały, że odsetek chorujących na astmę w grupie zakażonych jest podobny jak w ogólnej populacji.

Wytłumaczeniem tego może być inna metodologia badań prowadzonych w USA i Wielkiej Brytanii, a także fakt, że część z osób z astmą w tym krajach mogła nie być leczona (z uwagi na komercyjne systemy opieki zdrowotnej wielu osób nie stać tam na leczenie).

Kolejne badania, przeprowadzone w Korei Południowej, wykazały, że u pacjentów z astmą niealergiczną występowało większe ryzyko dodatniego testu w kierunku wirusa SARS-CoV-2 i cięższego przebiegu choroby COVID-19 niż w przypadku astmy alergicznej.

Inne badania pokazały, że stan zapalny w drogach oddechowych osób cierpiących na astmę może prowadzić do zmniejszonej ekspresji receptora SARS-CoV-2 enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2), co oznacza, że chroni przed zakażeniem.

Badania przeprowadzone na 330 pacjentach zakwalifikowanych do amerykańskiego programu SARP-3 (Severe Asthma Research Program-3 - badania dorosłych i dzieci z ciężką astmą, łączącego 7 uniwersyteckich ośrodków klinicznych) pokazały, że nie ma znaczących różnic w ekspresji genów ACE2 między pacjentami z astmą a osobami zdrowymi. Wynika z tego, że astmatycy nie są bardziej narażeni na zachorowanie na COVID-19 niż pozostałe osoby.

Jednocześnie odkryto, że u osób cierpiących na astmę występuje zwiększona ekspresji tzw. cząsteczki ICAM-1, receptora rinowirusa. U zdrowych osób może on powodować nieznaczne objawy ze strony układu oddechowego, ale u astmatyków może prowadzić do zaostrzenia choroby. 

Generalnie jednak badania nie wykazały, że osoby chorujące na astmę są bardziej narażone na zachorowanie na COVID-19, jeżeli są pod kontrolą lekarza i regularnie biorą leki.

Większość badań nie wykazała także, że występuje ryzyko cięższego przebiegu choroby COVID-19 u astmatyków. Jedynie analizy koreańskich badaczy wykazały, że występowanie astmy i chorób alergicznych może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, ale to ryzyko było minimalne i o wiele mniejsze niż w przypadku chorób układu krążenia, nowotworów, cukrzycy, chorób neurologicznych czy otyłości.

Poza tym stwierdzono, że leki stosowane u chorych na astmę działają korzystnie w przypadku infekcji SARS-CoV-2, gdyż ograniczają rozprzestrzeniania się wirusa w organizmie. 

Czy pacjenci z astmą powinni być leczeni z koronawirusa inaczej? 

Nie ma zaleceń dotyczących innego postępowania z pacjentami chorującymi na astmę, jeżeli stwierdzi się u nich COVID-19. Leczenie przebiega podobnie jak u pozostałych pacjentów. Stosowane są przede wszystkim leki przeciwzapalne i łagodzące występujące objawy, a w warunkach szpitalnych - także leki przeciwwirusowe (remdesiwir).

Jednocześnie pacjenci tacy nie powinni przerywać kuracji stosowanej z powodu astmy.

Chorzy na astmę najczęściej stosują leki kontrolujące przebieg choroby (glikokortykosteroidy wziewne, długo działające β2 mimetyki wziewne, długo działające leki przeciwcholinergiczne, leki leukotrienowe) oraz leki objawowe stosowane doraźnie (szybko działające β2 mimetyki wziewne, krótko działające). Dodatkowo u chorych z astmą ciężką konieczne może być stosowanie leków biologicznych czy glikokortykosteroidów doustnie.

Badania wykazały, że stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych może się wiązać ze zmniejszeniem ryzyka zgonu pacjentów z astmą chorujących na COVID-19, szczególnie tych mających więcej niż 50 lat. 

Według ostatnich zaleceń dotyczących leczenia COVID-19, ogłoszonych 13 lipca 2021 roku przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji budezonid wziewny (jeden z rodzajów sterydów wziewnych) stosowany jest u wszystkich pacjentów ambulatoryjnych od 65. roku życia oraz u osób od 50. roku życia, jeśli posiadają oni choroby współistniejące. Lek można podawać również  u wszystkich chorych leczonych ambulatoryjnej od 18. roku życia, jeśli mają objawy COVID-19.

Co do stosowania leków biologicznych u astmatyków - generalnie nie ma dowodów na to, że leki te wpływają w jakikolwiek sposób na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i rokowania w przypadku choroby COVID-19, chociaż niektóre badania wskazywały na niewielkie ryzyko. Przyjmuje się, że leki te są bezpieczne w leczeniu astmy u pacjentów z COVID-19.

Jakie środki ostrożności powinien zachować pacjent z astmą?

Podczas pandemii osoby, u których została rozpoznana astma, powinny pozostać pod kontrolą lekarza i regularnie przyjmować zalecane leki, zarówno przeciwzapalne jak i doraźne, w tym sterydy donosowe i wziewne.

Nie zaleca się jedynie stosowania leków wziewnych w nebulizacji, ponieważ wytwarzany aerozol może stwarzać warunki do lepszego rozprzestrzeniania się wirusa w otoczeniu.

Pandemia nie powinna wpływać na stosowaną kurację ani powodować jej przerwania, także wtedy, gdy jest to terapia biologiczna. Jednak nie należy podawać takich leków w czasie, gdy u pacjenta występują ostre objawy zakażenia SARS‑CoV‑2. 

Gdy planowane jest rozpoczęcie immunoterapii alergenowej (ITA) drogą podskórną, trzeba wziąć pod uwagę sytuację epidemiczną i rozważyć ewentualne dłuższe odstępy między wstrzyknięciami lub wybrać immunoterapię podjęzykową, która wymaga rzadszych wizyt w placówce medycznej. 

Oczywiście, podczas pandemii chorzy na astmę powinni stosować środki ostrożności takie, jakie zalecane są wszystkim, czyli powinni dezynfekować ręce, unikać dużych skupisk ludzkich oraz zachowywać dystans w stosunku do innych, a także nosić maseczki w pomieszczeniach zamkniętych, takich jak środki komunikacji, sklepy, biura czy placówki medyczne.

Także szczepienie przeciw COVID-19 zalecane jest osobom chorym na astmę. Chroni ono bowiem przed ciężkim przebiegiem choroby, który u osób z astmą może być szczególnie niebezpieczny.

Źródła:
Romaszko-Wojtowicz A., Patogeneza i leczenie astmy a przebieg choroby COVID-19, Almanach, Vol.16 NR 2/ 2021, s. 76-80
Nawarycz D., Pawliczak R., Bezpieczeństwo leczenia biologicznego astmy ciężkiej w czasach pandemii COVID-19, Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology, 3, 2021, vol. 8
Kruszewski J., Astma i choroby alergiczne a COVID‑19, Lekarz Wojskowy, 1/2021, s. 28-35
Sybilski , A. J., Astma i POChP – wyzwania terapeutyczne w dobie COVID-19. Alergoprofil, 2021  17(2), 18-24.